: کد ملي
: نام
: نام خانوادگی
: جنسيت
: نام پدر
: شماره شناسنامه
: تاریخ تولد
: وضعيت تاهل
: موبایل
: نوع بيمه پايه
: شماره بيمه پايه
: نسبت با بيمه شده اصلي
: وضعيت تکفل