کد رهگیری درخواست:
درخواست کننده:
تلفن همراه:
: عنوان فعالیت
: وضعیت شغلی
: عنوان درخواست
: ارگان ارجاع دهنده شکايت
: استان موسسه یا واحد
: نوع موسسه یا واحد
: واحد یا سازمان مورد شکایت 1
: واحد یا سازمان مورد شکایت 2
: واحد یا سازمان مورد شکایت 3
: متن شکایت
آيا سابقه طرح موضوع در اين دستگاه را داشته ايد؟
آيا در مرجع ديگري اقدام به شکايت کرده ايد؟